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青海地区巨大型动脉导管未闭合并肺动脉高压介入封堵治疗

发表人:庞云峰发表时间: 2015-09-17 22:33:55

青海地区先天性心脏病发病率高,先天性心脏病(CHD):动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus PDA)是常见的先心病之一,我们用国产的记忆合金PDA封堵伞封堵巨大型PDA(PDA最窄处大于或等于10mm)105例病人,取得了良好的治疗效果,现总结临床经验如下。青海省心血管病专科医院心澳门银河官方网站庞云峰

1 对象和方法

1.1对象

本组105例,男性37例,女性68例,年龄9 ~57岁,体重25Kg~75Kg,均经临床、心电图、X光片及超声心动图明确诊断,均确诊为巨大型动脉导管未闭,其直径13mm~22mm。查体胸骨左缘2肋间可闻及连续性机械样杂音的 82 例,Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音 23 例,肺动脉第二音亢进,其中90例可触及收缩期震颤。超声心动图检查:左心室舒张末期前后径(LVEDD):平均为58?5.6mm:右心室舒张末期前后径术前平均为28?3.2mm,肺动脉平均压(MPAP):63.5?3.9mmHg,其中合并中度肺动脉高压者58例,合并重度肺动脉高压者47例。QP/QS:<1.3者87例,QP/QS:>1.3者18例,动脉血氧饱和度:89%~93%者55例:94%~96%者50例,心胸比率:C/T>0.6者35例。

1.2操作方法

本组患者均在局麻或加静脉基础麻醉下,穿刺股动脉、股静脉,静脉给肝素100U/Kg,经股动脉送入猪尾导管,注入造影剂进行数字减影,测量PDA直径,直径13~20mm, PDA为管型35 例,窗型8 例,漏斗型 62例,行右心导管检查测肺动脉平均压力63.5?3.9mmHg,建立股静脉—右心房—右心室—肺动脉—PDA—降主动脉的导丝通道,选择较PDA最窄处直径大于5~7mm的国产封堵伞,按常规方法送入封堵伞至降主动脉,释放封堵伞前盘,回拉使其贴近PDA主动脉侧,行封堵试验,观察肺动脉压、主动脉压、氧饱和度、心率的变化,如封堵满意,30分钟后再次行降主动脉造影,无或仅有少量残余分流,释放封堵伞重复右心导管检查,肺动脉平均压下降20%以上,术后运用硝普钠控制收缩压≤120mmHg。

2 结 果

105例均成功置入封堵伞,无术后并发症。术后造影示PDA均完全封堵,7例有少量残余分流。术后1周复查超声心动图测肺动脉平均压平均、左心室舒张末期前后径、右心室舒张末期前后径,测氧饱和度,封堵前后检查结果比较见表1。术后随访3月~8年,所有患者心功能均明显改善,活动量明显增加,术后1周、1、3、6、12月复查超声心动图检查示:98例无分流,7例有微少量残余分流,肺动脉收缩压下降至50 mmHg以下者82例。

3 讨 论

青海地处青藏高原东部,海拔2226~4200m(平均3500m),由于缺氧、寒冷、干燥等不利因素影响,先天性心脏病发病率高,动脉导管未闭(PDA)发病率高达7%。由于医疗条件和经济情况落后,很多PDA患者到成人期症状严重后才来就诊,此时常合并中、重度肺动脉高压,肺动脉高压会导致导管壁脆性增加及瘤样扩张,明显增加了手术的危险性。目前介入封堵PDA是首选的治疗方法,常规手术因体外循环产生炎症介质会促使肺动脉压增高,体循环压力降低、增加心肌耗氧、心输出量降低,严重的可出现肺动脉高压危象。介入封堵PDA避免了体外循环手术并发症。本组病例术后肺动脉压明显下降,术后恢复良好。

严重肺动脉高压并已导致右向左分流是PDA 介入封堵治疗的绝对禁忌证, PDA 伴重度肺动脉高压的介入治疗目前仍有争议。主动脉分流引起的肺动脉病变程度仅从临床和导管资料,有时无法准确判定肺动脉高压是否为可逆,对这部分患者的介入封堵治疗要慎重。股动脉血氧饱和度大于90 % ,可试行介入封堵治疗,如试验性封堵后肺动脉压下降30 mmHg 以上,且无全身反应,可释放封堵器,进行永久封堵,介入治疗具有创伤小、痛苦轻、风险低的特点,可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及动脉血氧饱和度等,即刻可以判断封堵疗效,封堵伞必要时可以随时回收,使这些患者得到了有效的治疗,术中行PDA封堵试验是一种有效的方法,试封堵PDA 30~60min,如肺动脉压下降20%或肺动脉压下降30mmHg以上,同时主动脉压和动脉血氧饱和度无明显下降,主动脉压超过肺动脉压,患者无不适反应,提示为动力性肺动脉高压是封堵术的理想适应症。

主动脉压和动脉血氧饱和度较明显下降,肺动脉收缩压下降不满意或无变化,提示肺动脉病变为阻力性改变,预后不良,应放弃封堵;巨大型PDA封堵时,大型封堵器放置需小心操作,主张在靠近PDA处的降主动脉相对较粗部位放出前伞和部分腰部,可使封堵器前盘充分展开,回撤系统时封堵器更易与PDA边缘紧贴,且可避免巨大的前盘回撤时损伤降主动脉。大型封堵器放置最好一次成功,不易反复放置,必须收回封堵器时需防动脉夹层。术后口服强心、降肺动脉压、利尿等药物3 ~6月,术后密切随访。

国产PDA封堵伞尺寸充分,封堵伞内部的阻流膜层数多,介入治疗巨大型PDA合并肺动脉高压近期疗效令人满意,但远期疗效需进一步观察,因此只有严格掌握适应征,充分评估肺动脉高压程度,精确的介入操作,加强术后治疗,才能保证中远期疗效,使更多的患者受益。

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