简介

什么是肝癌?

  肝癌为我国常见恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。近年来其发病率有增高趋势。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位,在消化系统恶性肿瘤中列第三位,仅次于胃和食管癌。乙型、丙型肝炎、肝硬化,肝细胞坏死伴有肝细胞的再生过程中易于发生恶变。其次,各种致癌物质如黄曲霉素B2、有机致癌物、化学物质、藻类毒素污染水源亦可致癌。

治疗

  肝癌治疗

  临床上,肝癌分为极早期、早期、中期和晚期肝癌,其中极早期、早期肝癌可以考虑根治,根治性治疗手段有手术和非手术治疗方法。手术分为肝切除,肝移植。非手术治疗是局部消融,包括射频、冷冻、微波、无水酒精等方法。中、晚期肝癌基本上只能姑息治疗,通过化疗,放疗,中药延长生存期。所以在肝癌的治疗上,早检查早发现早治疗能收到良好的效果。

  肝癌能否根治?

  不是所有的肝癌都能治愈,只有直径1~2公分,完全限定在发生的原来位置,没有肿瘤细胞进入到周围的门静脉,或跑到外围的肝组织中去的小肝癌患者,可以做手术切除达到根治。如果瘤结节的直径小于1.5公分,瘤细胞几乎都在原位,可以根治。如果瘤结节的直径1.5~2.0公分,切下的肝组织在显微镜下观察,发现10%已有小卫星肿瘤病灶,25%在附近的门静脉中有肿瘤细胞,还有75%的患者能够根治。

  肝癌晚期治疗方法

  中西医结合治疗晚期肝癌是提高肝癌疗效的重要途径。T1NoMo期:手术切除或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。T2NoMo期:手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。T3NoMo期:可视情况,予手术或放射,或介入并长期中药。T4NoMo期:则以中药为主,或试放射或介入。N1期:如肝门区淋巴肿大,可予放射。Ml期:亦可予手术、放射、介入或全身化疗,并中药,或单予中药。中药根据患者体质辨证使用,如肝郁脾虚者会使用疏肝理气、健脾消癥的中药,肝肾阴虚者使用补益肝肾、养阴清热的中药等。


  肝癌的治疗:

  1.治疗原则 如发现肝癌显示,可手术或局部药物注射。

  (1)Ia(肿瘤直径<3cm)以手术切除为主,有严重肝硬化,可在B超引导下无水乙醇瘤内注射或射频消融术。术后应予中药,或免疫药物或化疗药物。

  (2)lb、Ⅱa以手术切除为首选。如肝功能异常,可先用中药或西药保肝治疗后,等肝功能恢复,再考虑手术。手术切除后,如切缘有残癌,应考虑术后的放射治疗,或动脉内化疗;血管内有癌栓者,术后可用中药、免疫治疗,亦可考虑肝动脉内化疗、全身化疗。如术后切缘阴性、门静脉内未见癌栓者,术后采用中药,或生物治疗法等以提高远期疗效。

  (3)Ⅱb争取做根治性切除,如术前估计无法切除,亦可进行TAE、局部放射治疗、生物治疗或中药治疗,等肿瘤缩小后再争取手术切除。对手术难度较大或不能手术、肝功能正常、肝硬化不严重者,均可采用放射治疗。放疗过程中,同时服用中药。或瘤内注射无水乙醇,亦可进行TAE。直径在13cm以上者,可考虑先行介入治疗,予动脉内注射化疗药物或栓塞,待肝癌缩小后再行放射治疗,并同时可用中药。由于介入治疗维持有效时间较短,远期疗效不高。在介入治疗后,如肝癌缩小,应结合手术切除或放射治疗,以提高远期疗效。如肝癌呈多发,亦可考虑放射治疗,或介入治疗结合放射治疗。肝癌病灶呈弥漫型,可考虑全身化学药物治疗。如雌激素受体阳性,亦可考虑用他莫昔芬治疗,或应用生物治疗及中药治疗。如肝癌病灶弥漫、肝硬化严重者,可以中医中药治疗为主,亦可采用生物治疗。

  (4)Ⅲa、Ⅲb肝癌伴腹水者,可先予中药或西药利尿剂治疗。如腹水消退,根据肝内肿瘤情况,仍可按上法治疗。如为血性腹水,则不易消退;门静脉或肝静脉有癌栓者,予中、西药利尿不易见效。如肝癌结节破裂出血,予止血处理。肝癌伴黄疸者,如系肝门区有肿块压迫所致阻塞性黄疸,可采用局部放射治疗。或局部瘤内注射,或介入治疗,或内支架或外引流;如系非阻塞性黄疸,可予中药治疗、保肝治疗。肝癌有肺转移者,如肝癌原发灶已控制、单个肺转移灶,可考虑切除或局部放射治疗。如系多个转移灶或弥漫两肺者,可考虑放射治疗(全肺野照射),或化疗药物、生物治疗。如肝癌原发灶未治疗,或治疗未见控制,转移灶为单个,或较为局限,亦可考虑放疗。如全肺弥漫转移者,则可采用生物治疗或化疗药物、中药治疗。晚期肝癌骨转移,如转移灶为单个或几个,可采用放射治疗。如骨转移广泛,可予化疗药物、生物治疗,或放射性核素治疗,亦可予氯曲膦酸钠(骨膦)、帕米膦酸钠(阿可达)等治疗。对门静脉、肝静脉、下腔静脉有癌栓者,可试用肝动脉灌注化疗,一般不采用肝动脉栓塞,可用生物治疗或中药治疗。

  2.澳门银河官方网站性手术 根治性切除是指肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门脉无癌栓,术后2个月AFP转阴且不复阳,影像学检查未见肿瘤残存及再发。文献报道其5年生存率多在50%左右。切除术式及选择:

  肝切除术式的选择应根据病人全身情况、肝硬化程度及肿瘤大小、数目、部位和血管浸润状况而定,以提高切除率和生存率、降低手术死亡率。目前,对肝癌的手术切除原则是:

  1)对临床肝癌或大肝癌,如患者全身情况和肝功能代偿良好、无肝硬化者,规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌,非规则性肝切除成为主要术式。

  2)对肿瘤包膜完整者,倾向于非规则性肝切除;对肿瘤包膜不完整者,多考虑较为广泛的切除。

  3)从部位来说,左侧肝癌以力求根治为原则,尽可能选用规则性半肝切除或左外叶切除。右侧肝癌,既要照顾根治原则,也要考虑安全性,不强求右半肝切除,一般行非规则性肝切除。位于肝中叶,特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除,特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

  (2)肝移植术:目前认为,肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者,疗效较好,优于根治性切除术。理想的病例选择是提高肝癌患者肝移植术后生存率的关键。一般认为,肿瘤直径<5cm、单发结节、局部淋巴结无肿大、无血管受侵、肿瘤有假包膜、非侵袭性生长、病理分化程度好、组织切缘阴性、轻度或没有合并肝硬化、没有合并乙肝病毒感染等,这些患者肝移植后疗效较好。

  (3)二期切除

  1)病人选择:①右叶或肝门区单个大肝癌,包膜较完整,因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者。②右叶大肝癌伴卫星结节,但仍局限于右肝者。③主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。

  2)二期切除指征:肿瘤直径缩小至原先的50%以上,对AFP阳性肝癌而言,肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白/球蛋白比例恢复正常。综合治疗后不良反应消失,病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。

  3.肝动脉介入化疗栓塞

  治疗前提:肝癌诊断应该以病理学诊断为标准,因此,需要取得细胞学或组织学诊断。如果因为解剖学因素难以取得病理证据,可以采取2001年9月中国抗癌协会肝癌专业委员会通过的“原发性肝癌的临床诊断标准”。

  (1)肝动脉化疗(HAl)适应证

  1)已失去手术机会。

  2)肝功能分级Child C或难以超选择性插管者。

  3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

  (2) HAl禁忌证:对于全身情况衰竭、肝功能严重障碍、大量腹水、严重黄疸及严重骨髓抑制者应禁用。

  (3)肝动脉栓塞(HAE)适应证

  1)肝肿瘤切除术前应用可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移。

  2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝、肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<700%。

  3)小肝癌。

  4)澳门银河官方网站手术失败或切除术后复发者。

  5)控制疼痛、出血及动静脉瘘。

  6)肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术。

  (4) HAE禁忌证

  1)大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级。

  2)门静脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者。

  3)感染,如肝脓肿。

  4)癌肿占全肝70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞)。

  5)严重骨髓抑制。

  6)全身已发生广泛转移者。

  7)全身情况衰竭者。

  (5)肝动脉化疗栓塞术操作程序:采用Seldinger方法,经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为30~40ml,流量为4~6ml/s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影),以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150~200ml,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15~20分钟。然后,注入碘油乳剂和(或)明胶海绵栓塞。提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为10~20ml,一般不超过30ml。碘油如有反流或滞留在血管内,应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和(或)肝动脉-肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和(或)少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入。

  (6)肝癌TAE治疗原则

  1)先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再行中央性栓塞。

  2)碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时。

  3)不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次TAE,但肝动脉-门静脉瘘明显者例外。

  4)如有两支或两支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化。

  5)肝动脉-门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应慎重。6)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。栓塞后再次肝动脉造影,了解肝动脉栓塞情况;满意后拔管。穿刺点压迫止血10~15分钟,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动,卧床8~12小时,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。

  (7)肝癌动脉用药原则

  1)铂类药:DDP、CBP、L-OHP。

  2)抗生素类:MMC、ADM、EPI-ADM。

  3)中药类:康莱特、华蟾素、榄香烯、鸦胆子。

  4)基因类药:p53基因治疗药物(今又生)。

  5)免疫制剂:IFN、IL-2、TNF。

  (8)肝癌介入治疗注意事项

  1)栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射,以免误栓非靶部位。

  2)在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入2%利多卡因溶液可以缓解,一般总量为100~500mg。少数患者可出现心率变慢(<50次/分)、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0.5~1.0mg,持续静脉滴注多巴胺60~100mg。待心率、血压恢复正常后,再酌情处理。

  3)对于高龄肝癌患者(> 65岁),或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞(如MMC 10mg、EADM 40~60mg,与超液化乙碘油5~15ml混悬成乳剂),然后再使用2~3条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓,碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。

  4)寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后,肝癌的原有动脉血供减少或消失,必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能,需探查其他血管。肝癌的侧支循环较多,分类如下。

  A.肝内侧支循环:有肝叶内及肝叶间两种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗,经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。

  B.肝外侧支循环可来自:①腹腔动脉系统,如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等;②左、右膈下动脉;③肠系膜上动脉系统,常见经下胰十二指肠动脉-上胰十二指肠动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉,此即为经胰弓动脉供养,常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞;④其他:如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外,小结肠动脉供养也有报道。

  (9)肝癌的相关介入治疗方法

  1)肝段性栓塞疗法(segment embolization):采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉支,行肝段化疗性栓塞,可使肿瘤的栓塞更为彻底,肝功能不受损害或损害很轻,疗效明显提高,副作用大大减低。肝段性栓塞的理论基础是正常肝动脉与门静脉之间存在着吻合支,如胆管周围动脉丛、门脉的营养血管、肝表部位的动、门脉直接交通,在正常情况下不太开放,当肝动脉压异常增高或门静脉高压时,这些吻合支可开放。另外,在肝癌患者中,肝动脉、门静脉瘘的发生率为63. 2%。肝段性栓塞时注入过量碘油乳剂,可同时栓塞肝肿瘤的动脉血供、微血管及瘤周的门静脉小分支,达到肝动脉、门静脉联合栓塞的目的,使肿瘤灶坏死更彻底。手术切除的标本显示主瘤及瘤周的微小病灶均完全坏死,因此,应应用肝段性栓塞。

  2)暂时性阻断肝静脉,行肝动脉化疗栓塞术:由于肝静脉的暂时阻断,窦状隙内压力增高,致使肝动脉与门静脉间的吻合支开放,化疗药物进入门静脉分支,使肿瘤浸浴在高浓度化疗药物中达到双重化疗的目的。随后行碘油乳剂栓塞,则达到了肝动脉-门静脉联合栓塞目的,可明显提高疗效。行肝静脉阻断时,应注意球囊导管需放置在肿瘤所在叶、段的引流静脉,如肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉,不可置放在肝总静脉,以免发生回环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管、肝功能Child B级以上者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过10ml,否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌证。对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门静脉主干。对于仅合并左支癌栓、肝功能Child B级以上者,或合并门静脉2级分支癌栓,可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓,在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。

  9)肝癌伴下腔静脉栓的治疗处理:此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄< 50%,则按常规化疗、栓塞。若狭窄> 50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。

  10)肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目≤3个,多采用一次性支气管动脉(或)和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2—3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞;或采用局部外放射治疗。

  11)肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉一门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法:在介入治疗前2天及治疗后3天,每天皮下注射奥曲肽(善宁)200Vg(100μg/次,每天2次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行TIPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。肝癌并门静脉高压时,常伴有脾功能亢进,在TAE治疗的同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解脾亢症状。

  12)用微导管超选择插管,保护患者肝功能。原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤,其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效,但同时也不可避免地损伤了患者肝功能。采用微导管超选择插管技术可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞,既能有效地控制肿瘤,又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目<3个者,应使用微导管超选择性分别插入每个肿瘤周缘的供养动脉支;肿瘤数目>3个者,需将微导管插入肝右或肝左动脉,并避开胆囊动脉。同时,还要寻找肿瘤的侧支供血动脉,予以处理。

  13)制订优化的“个体化”方案。根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制订适合于各人的不同介入治疗方案。如对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯性化疗栓塞;而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在B超导引下直接注射无水乙醇或射频消融治疗。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天至3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密、肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不行介入治疗。

  14)介入治疗间隔期综合治疗宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。①中医中药介入术后即可开始应用。原则为健脾理气、扶正固本、提高免疫力。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。②提高免疫力措施:应用干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2~3种药物联合使用。

  15)制订疗效观察、分析的指标和方案。临床观察和实验室检查,前者指症状和体征的变化,后者包括AFP水平、肝功能和血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多普勒超声简单易行,可观察肿瘤缩小情况,了解肿瘤病灶的血流情况。CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况;MRI不仅能显示肿瘤的大小,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30~35天进行。首次介入术后,通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小,肿瘤内碘油沉积密实,无新病灶,则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前,可再间隔1个月后行MRI检查,了解肿瘤组织坏死和存活情况。选用何种影像学检查,依检查目的和患者的经济情况而定。

  16)原发性肝癌TACE后的疗效评价,无论是WHO标准还是RECIST均不适用,通过CT观察碘油沉积判断疗效并未得到普遍认可。根据临床观察、实验室和影像学检查结果,综合考虑患者的进一步治疗方案。疗效判定指标分为临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化五种情况。

  A.临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,MRI检查显示肿瘤组织完全坏死,DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。

  B.明显好转:肿块缩小≥50%以上,瘤灶内碘油沉积密实,充填面积≥肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。患者生存期达1年以上。

  C.好转:肿块缩小≥25%但<50%,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积≤肿块面积的50%。MRI检查显示肿瘤组织部分存活、部分坏死,坏死区域约占30%~50%。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下。患者生存期达6个月以上。

  D.暂时稳定:肿块缩小<25%,瘤灶内碘油沉积稀疏,充填面积≤肿块面积的30%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活,仅小部分坏死,坏死区域≥10%但<30%。甲胎球蛋白未下降或仅下降到术前的30%以下。

  E.进展或恶化:肿块增大,瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状,充填面积≤肿块面积的10%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活,肿瘤血管明显增多,肿瘤染色明显,可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。

  4.肝癌放射治疗

  (1)适应证:下列情形的肝癌经放射治疗后,有可能达到癌灶控制并完全缓解(CR),甲胎蛋白降至正常,全身情况好转,有较长的生存期:全身情况良好,Karnofsky评分70以上;肝内癌灶单个直径在8cm以下;或癌灶局限于一叶,总体积占肝脏体积50%以下;无明显癌栓存在;肝功能分级Child A。下列情形的肝癌经放射治疗后具有一定的姑息价值。包括肝内癌灶得到一定的控制,达到部分缓解(PR)、稳定(S)的情况;改善症状,如肝区疼痛、胀满等;门静脉内癌栓得到一定的控制;对远处转移的治疗以控制转移灶或改善症状;其他治疗后肝内残存或复发癌灶的姑息价值。因此,以下情况,可作为放射治疗的相对指征:肝内癌灶直径大于8cm,或多个癌灶占肝脏总体积50%以上;门静脉总干或其左、右分支有癌栓,针对癌栓做放射治疗;肝门区附近癌肿,伴有阻塞性黄疸存在,可试行肝门区放疗以缓解症状;不论原发灶有否控制,而存在肺、骨、淋巴结转移,或已有脊髓受压症状时,可采用放疗缓解症状;手术后或介入治疗后癌灶残存未控制或有肝内播散,一般情况好。

  (2)禁忌证:肝功能分级Child C。

  (3)适形放疗(comformation therapy)技术:又称立体放射治疗(3-D therapy)。该技术使高剂量区剂量分布(即治疗区)的形状在立体方向上与肿瘤的实际形状一致。立体放射治疗作为一项照射技术受到极大的欢迎。它对肿瘤组织起到“手术刀”式的效果,最大限度地保护了肿瘤组织周围的正常组织和重要器官。该疗法已成为放射治疗肝癌的主流。

  放射剂量和放射分割。局限野照射,2~3Gy/(每野·每次)。肿瘤总量2. 5Gy以上。照射野面积愈小,给予放射总量则可愈高,高者可达60Gy。一般每周照射5天,每天照射一次。

  5.生物及免疫治疗

  (1) IL-2:生理盐水250ml+IL-2 20万~60万U每日静脉滴注;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

  (2)胸腺肽:生理盐水250ml+胸腺肽40~200mg每日静脉滴注;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

  (3)α-干扰素:100万~300万U/肌内注射,隔日一次或每周两次;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

  (4)其他:常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子激活的杀伤细胞等。疗效尚不确切。

  7.其他局部治疗

  (1)集束电极射频治疗。

  (2)冷冻治疗,采用-196℃液氮冷冻固化。

  (3)局部无水乙醇注射疗法,在B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇。适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。一般需重复数次。

  (4)瘤体内p53腺病毒液注射。

  总之,随着各种新的治疗方法的出现,两种或两种以上的治疗方法相结合的综合与序贯治疗在肝癌治疗中有越来越重要的地位。综合与序贯治疗覆盖了肝癌的早、中和晚期。如使用得当,通常综合使用的疗法越多疗效越好。但综合使用的疗法中应注意相互搭配,尽可能选用疗效互补而不良反应不重叠者。新疗法的参与对提高综合治疗的疗效至关重要。

  (三)中西医结合治疗

  中西医结合治疗肝癌是我国独有的治疗方法,是提高肝癌疗效的重要途径。中医重视整体观.两医则重点在消除癌瘤病灶。中药与手术、肝动脉化疗栓塞、放疗、化疗等疗法结合起来等,可以提高病人的生存质量,减轻手术、栓塞、放疗、化疗等疗法结合起来等,可以提高病人的生存质量,减轻手术、栓塞、放疗、化疗等的并发症或毒副作用,提高疗效。肝癌中西医结合的治疗方案如下:

  T1NoMo手术切除或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。T2NoMo,手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。T3NoMo,可视情况,予手术.或放射,或介入并长期中药;其中,如为单个癌肿.直径>8厘米≤13厘米,可先介入治疗,再予放射或手术切除,并长期中药;如单个≥13厘米,则予介入,再放射,并中药。T4NoMo则以中药为主,或试放射或介入。N1如肝门区淋巴肿大,可予放射。Ml患者,亦可予手术、放射、介入或全身化疗,并中药,或单予中药。

  1.手术与中药结合:肝癌不论行切除性手术或非切除性手术,均可配合中药治疗。术前改善体质.减轻症状,提高患者对手术的耐受性为主.宜于健脾和胃、益气养血,选用黄芪15g、西洋参12g、当归15g、仙鹤草30g、白术15 g、茯苓15g、焦山楂15g、枳壳10g、薏苡仁30g。

  2.化疗与中药相结台:目前TACE已被公认为不能切除肝癌非手术治疗的首选疗法。TACE的副作用,除化疗的副作用如胃肠功能紊乱、骨髓抑制等外:还有栓塞的副作用,如肝区疼痛、发热、肝肾功能损害等。若同时服用中药,以健脾理气、益气清热中药,即可减轻其副作用,增强疗效,改善生存质量。选用人参15g、旋复花15g、代赭石20g、白芍15g、黄精15g、竹茹15g、鸡血藤30g、枸杞子15g、蒸首乌12g、阿胶珠15g、刀豆子30g。

  3.放疗与中药相结合:放射治疗对肝癌有一定的作用,但由于正常肝组织所耐受的剂量与控制肝癌所需要的放射剂量差别不大,且我国多发生在肝硬化的基础上,使肝脏对放射线的耐受性更差.在肝癌放射治疗时,除胃肠道反应、骨髓抑制外常出现放射性肝炎。中医认为,放疗引起的副作用表现类似中医火邪、热邪引起的表现,故在放疗时配合中药。可减轻放射性肝损害,保护肝脏,减轻或减少放射性肝炎的发生,争取完成整个疗程的放疗。药物以益气养阴活血为主,太子参15g,百台30g,沙参15g,白芍15g,丹参30g,枸杞子15g,竹茹15g,石斛12g,当归15g.三七6g,仙鹤草30g,紫草15g,甘草6g。

  4.肝癌并发症的治疗:肝癌并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝昏迷和肝肾综合征等。

  上消化道出血:上消化道出血主要是胃底静脉破裂出血,常见的表现有呕血、黑便和周围循环不良的表现。

  出血时卧床、禁食。

  密切观察血压、脉搏、尿量及周围组织灌注情况。

  补充血容量,输血,注意输入胶体液和全血,但不宜过多。

  血管加压素0.4单位/分钟,持续静脉滴注。出血停止后改为0.1单位/分钟维持。或生长抑素250微克静脉注射,然后以25~50微克/小时维持静脉滴注。

  冰盐水200毫升+去甲肾上腺素8毫克,经胃管注入,保留30分钟后抽出,可重复1~3次。或凝血酶8 000~20 000单位+生理盐水或生奶50毫升口服,1~6小时1次。

  立止血1单位静脉注射,以后可用1单位肌肉注射或静脉注射,还可选用维生素K1或止血芳酸等药。

  内窥镜下止血。

  制酸剂应用;西米替丁0.4克,静脉滴注,每6~8小时1次;洛赛克40毫克,静脉注射,每天1次。

  对于可手术切除的患者,在纠正休克的基础上,行门一腔静脉分流术或门一奇静脉分流术。

  肝昏迷:肝昏迷是晚期肝癌的常见并发症,是肝功能衰竭的终末表现。消化道出血、应用大量利尿剂、放腹水、镇静药应用不当、感染、水和电解质紊乱等,常可诱发肝昏迷。根据肝昏迷程度的不同,可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期4期。其预后甚差,绝大多数病人在短时间内死亡。

  —般处理:卧床,控制蛋白质摄入量。

  预防感染:可用新霉素及甲硝唑等。

  导泻或灌肠:可使用50%酸镁30~60毫升或20%甘露醇250~500毫升,导泻或灌肠。也可用中药大黄、芒硝等煎水灌肠。

  降血氨:可使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。

  纠正水、电解质和氨基酸紊乱及酸碱平衡。

  使用安宫生黄丸鼻饲或醒脑静静脉滴注。

  肝癌破裂出血

  肝癌破裂出血常因肿瘤侵蚀血管,致血管溃破出血。

  一般处理:卧床,并用腹带加压包扎肝区。

  局部治则:腹腔注入止血剂,如肾上腺素、凝血酶、立止血、垂体后叶素等。

  全身治则:输血、止血、维生素K1、6一安基己酸、立止血、补充液体和电解质。

  手术治疗适应症:全身情况较好;休克不严重;肝功能基本正常,无明显黄疸、腹水及远处转移等。

  (四)中医外治疗法

  外用药物作用于体表,可使药性渗透过皮毛腠理,内达脏腑.调整机体阴阳偏性,祛除病邪。《理瀹骈文》谓“外治之理,即内治之理,外治之药、亦即内治之药,所异者法耳”。

  1.对于肝脏右胁疼痛,或于右上腹膜及癌块者,可用蟾酥膏或琥珀外敷,或用双柏散调水蜜敷贴。

  2.肝癌鳆水,胀顶难忍,小便不利,可用鲜田螺肉200g、生姜50g、徐长卿及七叶一枝花研粉各60g、冰片5g、冷饭适量,捣烂外敷肚脐,有通利小便、逐水消胀的功效。

  3.针灸治疗肝癌报道不多,常配合中医辨证治疗,以提高机体免疫功能,增强抗病能力,并可镇痛,故主要用于治疗肝癌疼痛。常用处方如下:

  针刺:章门、期门,肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉:若呃逆加膈俞、内关;若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉;若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷;若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主,晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法、得气后提插捻转、留针15~20分钟;疼痛者可留针20~30分钟,每隔5~10分钟行针1次。每日1次,10~15天为l疗程,休息3~5天.再开始另1疗程。

  穴位注射;常配合针灸、中药治疗。选肝俞、内关、外关、公孙、足三里,用白蛇六味散(白黄、蛇萎、龙葵、丹参、当归、郁金)或鸦胆子,或蟾蜍、或川芎,或龙葵、肿节风、胎盘注射液等。每次1~2次,每穴0.5ml,隔日1次。若上消化道出血、可用仙鹤草注射液或ViK3注入双曲池、下巨虚各穴;若疼痛用白屈菜,或元胡.或螗蜍,或川芎、或当归注射液穴位注射。

  肝癌的预防:

  1.注意饮食卫生:不要饮用塘水和沟水,不吃霉变食物,少吃辛辣和油炸食品,戒烟戒高浓度白酒。

  2.预防肝炎:对于乙肝两对半阴性的人群,可注射乙肝疫苗;注意餐具卫生;注意血源性传播。

  3.治疗可致肝癌的疾病:积极治疗病毒性肝炎(尤其是乙型肝炎)、中毒性肝炎、肝硬化等,降低肝癌的发病率。对高危人群定期检查AFP和B型超声波等。

  4.积极锻炼身体,提高机体的抗病能力。

临床表现

  肝癌的早期症状

  早期肝癌基本没有什么明显的症状,患者自己很难察觉,一旦有症状,95%以上是中、晚期肝癌。早期肝癌一般在3厘米以下,由于肝脏代偿功能强大,此时肝功能还能维持在正常水平,病人因而不常出现症状,因此,早期肝癌往往只在体检时被发现。随着肿块逐渐增大,并严重损害肝功能时,会出现较易被人察觉的临床表现,如黄疸、腹水、肝区疼痛等。

  肝癌晚期症状

  肝区疼痛最常见,约占60%。突然发生的剧烈疼痛和腹膜刺激征常提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。约30%患者有消瘦、乏力、黄疸、发热,严重者可出现恶病质。消化道症状也比较常见,如食欲不振、消化不良、腹胀、腹泻等。如果发生转移,可有低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高钙血症及转移灶相关症状。


  (一)肝癌的临床表现:

  肝癌通常没有特异的临床症状,要区分症状来自肝癌抑或肝炎或肝硬化十分困难。亚临床肝癌由于无任何肝癌症状,有些病人因此怀疑肝癌的诊断,从而耽搁了仍有希望根治的时机。即使有症状,也常为合并的肝炎、肝硬化所引起。肝癌由小变大,可出现肝区痛、纳差、腹胀、乏力、消瘦、腹部包块、发热、黄疸等,但这些大多已属中晚期症状,肝癌结节破裂可出现急性腹痛(内出血)。

  1)肝区痛:最常见。间歇或持续性,钝痛或胀痛,由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血,如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。

  2)消化道症状:包括纳差、腹胀、腹泻、恶心等。常见者为腹胀和纳差。纳差常因合并的肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道、腹水而引起腹胀或肿瘤产生的毒素等所致。这些症状同样可在肝炎、肝硬化时出现,故没有特异性。腹泻常因门静脉高压肠道黏膜水肿所引起。门静脉癌栓可加重已有的门静脉高压,这种腹泻常难以缓解,而且次数多。此外,由于机体抵抗力下降、肝病等而容易并发肠道感染。

  3)乏力、消瘦:可由恶性肿瘤的代谢产物与进食少等引起,严重者可出现恶病质。

  4)上腹部包块:较有意义,左叶肝癌病人常诉剑突下有肿块,较大的右叶肝癌右上腹可有肿块。

  5)发热:可因肿瘤坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起。如无感染证据者称癌性发热,与感染不同,多不伴寒战,通常为37.5~38℃,个别有高达39~40℃者。过去我国肝癌分为单纯型、硬化型和炎症型。炎症型肝癌即表现为不明原因发热,甚至为持续高热。此型肝癌预后甚差。

  6)黄疸:多为晚期表现,除肿瘤压迫肝胆管外,还可合并肝细胞性黄疸,亦可因胆管癌栓引起。

  7)出血倾向:由于有肝病背景,可出现牙龈出血或鼻出血。由于合并肝硬化门静脉高压,可出现上消化道出血,特别是食管静脉曲张破裂出血。出血少者表现为黑粪,量多者可表现为呕血。消化道大量出血也是肝癌病人死亡的一个重要原因。晚期肝癌也可并发弥散性血管内凝血。

  8)类癌综合征:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起,如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高钙血症及转移灶相关症状。

  5)全身症状:可有出血倾向,如鼻衄、齿衄和皮下瘀斑等,部分患者可因门静脉高压而致食管胃底静脉曲张而出现呕血和黑便。肝外转移可以发生相应的症状,肺转移表现为咯血、气短;骨转移以骨痛为主等。

  (二)肝癌的体征

  1.肝肿大

  进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝脏质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

  2.脾肿大

  多见于合并肝硬化与门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓形成或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾肿大。

  3.腹水

  多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。癌肿向肝表面浸润致局部破溃或凝血功能障碍可导致血性腹水。

  4.黄疸癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。

  5.肝区血管杂音

  由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所致。较少见。

  6.肝区摩擦音

  于肝区表面偶可闻及,提示肝包膜为肿瘤所侵犯。

  7.转移灶相应的体征

  可有锁骨上淋巴结肿大,胸膜转移可出现胸腔积液。骨转移可见骨骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

病因

  肝癌病因:

  肝癌发病率较高,发病机制迄今未明。乙型、丙型肝炎、肝硬化,肝细胞坏死伴有肝细胞的再生过程中易于发生恶变。其次,各种致癌物质可能与发病有关,如黄曲霉菌代谢产物黄曲霉素B2有强烈致癌作用,某些有机致癌物、化学物质或藻类毒素污染水源亦可致癌。

  肝癌的高发人群

  1.肝炎患者或携带者,尤其是5年以上病史或是40岁以上患者

  2.肝硬化,肝癌常发生在肝硬化基础上。。

  3.饮食习惯不良者:抽烟酗酒,长期食用腌腊、烟熏、霉变等食物。

  4.家族中已有确诊肝癌患者,特别是一级亲属。

  5.长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者等。


  肝癌详细解析:

  肝癌的流行病及病因学:

  从世界范围来看,非洲撒哈拉沙漠南部和远东的一些地区肝癌发病率较高,年发病率大于20/10万。日本、东南亚、欧洲南部以及我国肝癌发病率呈中等水平,年发病率为(10~20)/10万。波兰、德国、罗马尼亚等地发病率较低,年发病率为(5~9)/10万。北美(阿拉斯加除外)、加拿大、英国、澳大利亚、印度、拉丁美洲以及南美洲高加索人等,年发病率在5/10万以下。

  我国肝癌的地区分布特点为:沿海高于内地,东南和东北高于西北、华北和西南,沿海江河海口或岛屿又高于沿海其他地区。东南沿海地区为高发地带,肝癌死亡率相当于内陆地区的8~9倍,有些地区死亡率大于30/10万,如广西扶绥、江苏启东、浙江岱山、福建同安等。

  肝癌的发病年龄虽可见于各年龄组,但儿童相对罕见。通常高发区肝癌中位年龄低,低发区则较高。我国发病人群多集中在45~65岁,但近年来临床研究发现,青年发病率较以往有明显上升的趋势。肝癌多见于男性,我国肝癌男女比约3:1。高发区居民移至低发区后,肝癌死亡率也随着下降。

  目前已知的病毒性肝炎病毒至少有甲型( HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)和庚型(HGV)等。最近又发现一种称为输血传播(TTV)的肝炎病毒,而且新的类型还不断出现。现已初步明确,与肝癌有关者主要为乙型和丙型肝炎病毒,甲型与戊型肝炎基本上与肝癌无关,庚型肝炎在肝癌发生中的作用也很小。迄今为止,乙型肝炎与肝癌的密切关系已积累了不少证据,并成为垒世界科学界研究的热点。乙型和丙型肝炎病毒感染与肝癌关系密切主要是基于以下事实:第一,不少肝癌病人血中可检测出乙肝标记物,尤其是HBsAg和抗HBc或丙肝标记物,即丙肝抗体(抗HCV)以及HCV-RNA。我国肝癌病人血清中约90%可查出乙肝标记物,江苏省启东县肝癌病人血清中查出乙肝标记物中至少一项者高达97%,而我国肝癌病人查出丙肝抗体则仅10%~30%。丙肝感染的主要来源为输血,近年我国丙肝背景的肝癌也有上升趋势。第二,通过流行病学调查发现,血中查出乙肝表面抗原的人得肝癌的机会比乙肝表面抗原阴性的人要高10~50倍。第三,发现乙肝的遗传物质HBV-DNA整合到人体细胞的DNA中,而HBV-DNA整合又与N-ras癌基因的激活有关。第四,发现乙肝病毒的X基因与突变有关,由X基因编码的X蛋白能与抑癌基因p53结合,阻止p53进入细胞核,从而使细胞失去阻止癌变的能力。第五,最近有报道认为,TGFα与HBsAg对肝癌癌变有协同作用。第六,动物实验均提示乙肝病毒在肝癌发生中的重要作用。同时研究发现,乙肝病毒与丙肝病毒双重感染者,发生肝癌的机会比单一感染要高,而且可以在肝硬化发生前即出现肝癌,这些肝癌手术切除后的预后也差。但乙肝病毒与肝内胆管癌无关。我国科研人员发现,有乙肝感染者发生肝癌的机会是感染丙肝者的4倍。与丙型肝炎相关的肝癌和与乙型肝炎相关的肝癌比较,前者往往年龄较大、肝硬化程度较重、预后较差、多中心发生较多。

  发病机制:

  发病机制迄今未明,可能与下列多种因素有关。

  (一)乙型和丙型肝炎病毒

  约l/3原发性肝癌患者有慢性病毒性肝炎病史。流行病学显示,肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区,肝癌患者血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%以上,说明乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。近年研究表明,肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV阳性,提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前虽未得到证实,但肯定是促癌因素之一。很可能为其他致癌因素的作用提供一定的病变基础。

  (二)肝硬化

  50%~90%原发性肝癌患者常合并肝硬化,病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节肝硬化。丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美国家中,肝癌常发生在酒精所致的肝硬化基础上。肝细胞癌变可能在肝细胞损害后引起再生或不典型增生过程中发生。

  (三)黄曲霉毒素

  动物实验证明,黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B。有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品黄油霉毒素B1污染严重的地区,肝癌发病率也较高,因此认为黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素。

  (四)饮用水污染

  流行病学调查发现,某些地区饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌病死率有明显差异,饮池塘水的居民发病率高。研究认为池塘中生长的兰绿藻产生的藻类毒素污染水源.可能与肝癌的发病有关。

  (五)其他

  一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生,为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。此外,寄生虫、营养、饮酒与遗传因素等与肝癌发生的看法尚不一致,有待进一步研究。

  病理:

  一、大体形态分型

  肝癌多位于右叶,大体形态分为:

  (一)巨块型

  最多见,由单块或多块密集结节融合成巨块,呈膨胀生长。癌块直径>5cm,称为块状型。超过10cm,称为巨块型,此型组织后易坏死、破裂、出血。

  (二)结节型

  占22.2%(111/500),癌结节最大直径不超过5cm。此型又可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。

  (三)弥漫型

  占2.6%(13/500),癌结节较小,弥漫分布于整个肝脏与肝硬化不易区别。

  (四)小癌型

  占1.2%(6/500),单结节肿瘤直径<3cm,或相邻两个癌结节直径之和<3cm。多无临床症状。

  胆管细胞性肝癌的癌肿多为单个肿块,因有较多结缔组织间质,色泽灰白,质坚实,且趋向于向四周不规则浸润。

  二、组织学分型

  (一)肝细胞型

  大多伴有肝硬化。癌细胞呈多角型,核大,核仁明显,胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状,癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。肿瘤分化程度按Ed-mondson标准分四级:I级分化最好,癌细胞形态和正常肝细胞相似,Ⅳ级分化最差,癌细胞校大,形态变异大,以Ⅱ、Ⅲ级介于二者之间。肝细胞癌中以Ⅱ、Ⅲ级为多见,同一病例的癌组织可呈现不同的分化程度。透明细胞癌属肝细胞癌.在肝细胞癌中约占10%,胞浆中因富含糖原物质而在HE染色上呈透明状,属分化较好的肝细胞性肝癌。纤维板层肝癌是肝细胞癌的一种特殊类型,以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织为特点,常不伴有HBV感染和肝硬化,甲胎蛋白可呈阳性,但多为低浓度阳性,手术切除后预后较好。

  (二)胆管细胞型

  癌细胞呈柱状或立方状,胞质呈嗜碱性,无胆汁小滴,偶有黏液分泌;排列成腺泡、囊或乳头状;间质组织多。

  (三)混合型

  癌组织中部分似肝细胞,部分似胆管细胞,或细胞形态介于二者之间。

  三、转移

  (一)肝内转移

  肝内血行转移发生最早,也最常见可侵犯门静脉并形成癌栓。门静脉主干癌栓形成可导致肝功能的恶化、门静脉高压和顽固性腹水。

  (二)肝外转移

  1.血行转移:以肺转移最高,肝静脉发生癌栓后,可向上延伸到下腔静脉,甚至达右心腔。其他常见的转移部位有肾上腺、骨、肾、脑和软组织。

  2.淋巴转移:肝门淋巴结转移最常见(占12.6%),也可转移至主动脉旁、胰周、锁骨上淋巴结。

  3.种植或直接漫润:腹腔种植可形成腹腔肿块,种植于腹膜可形成血性腹水,女性尚可有卵巢转移灶。肝癌也可直接浸润邻近的器官如膈肌、胃、十二指肠和结肠等。

诊断

  肝癌的诊断:

  一、肝癌的早期诊断

  肝脏具有强大的代偿能力,是身体代谢和解毒的重要器官。故肝癌早期可无任何症状,因此也小容易早期发现。过去,早期肝癌仅偶而在上腹部手术时被发现。20世纪70年代以来,用AFP和B超作为普查手段至今一直成为早期发现肝癌的主要途径。据海中山医院报道,在肝癌普查中发现无症状与体征的亚临床肝癌占83.6%、最大直径<5cm的小肝痛占53%,单个癌结节者占58%,癌周包膜完整的占58.6%,无门静脉或肝静脉癌栓的占97.7%。与发病后临床诊断的病例相比,亚临床肝癌、小肝癌、单个癌结节、癌周包膜完整者、无门静脉或肝静脉癌栓的分别占0%、13.1%、23%、38.4%及42.7%,两者差异显著(P<0.01),充分证明肝癌普查可早期发现肝癌病例。

  普查肝癌早期发现的第一个特点是,早期发现可大大提高肝癌切除率,从而提高5年生存率。由于绝大多数肝癌合并有肝硬化,并易有肝内播散,大大减少了手术切除的机会。20世纪70年代初我国曾调查了254例原发性肝癌,其中能作手术切除的仅占5.3%。肝癌普查所检出的病例由于多属早期,癌体较小,常可作局部切除者占46.7%~75%。据上海医科大学肝癌研究所的资料显示,直径<5cm的小肝癌根治性手术切除后5年生存率达72.9%,小于2cm的微小肝癌手术切除后的5年生存率达86.4%,由此可见使肝癌病人预后得到改善的主要原因是在于早期诊断。

  慢性病毒性肝炎,尤其是HBV和HCV,与肝硬化和肝癌关系密切,HBsAg或HCV RNA阳性病人AFP的存在或持续和进一步发展为肝癌密切相关。在世界范围内80% HCC是由于持续HBV感染作为病因。HBV流行率高的地区HCC发生率高,即使在HBV流行率低的地区,HBV仍是HCC发生的主要危险因素。在HCC高发区大于90% HCC患者有HBV感染的血清标志。HCC患者血清中HBsAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA阳性率分别高于对照组。HBsAg阳性率为14.7%~90%,HBsAg阳性率之高远远超过无症状携带者。近年研究发现HCC病人抗-HBx的检出率在85%左右,而对照组低,即使在HCC发生率低的欧美,HCC病人的HBsAg、抗- HBc和抗- HBx检出率也明显高于对照组。新近有人提出抗-HBc IgM与HCC关系的报告,且提出关系大于HBsAg。

  HCV是另一个与HCC发生关系密切的病因因素。在发达国家,HCC患者血清中HCV流行率多数超过50%,因此认为在HBV流行率低的国家或地区,HCV是发生HCC的主要致病因素。许多发展中国家HCC中HCV阳性率为13.3%~38.5%,我国HCC患者中HCV流行率为7.5%~42.9%,提示在发展中国家和我国HCV不是HCC的主要病因。

  HCC有明显的家族聚集性,并在HCC家族中HBsAg携带率较高。河南商丘市用AFP普查62346人中,检出18例HCC,其中检出HBV感染标记的17例中有14例HBSAg阳性,占82.6%,同时调查12户家庭成员共56例,HBV总感染人数30例,占53.6%.HBV聚集户占91.1%。提示HCC发生于HBV严重感染的家庭成员中,且多数患者具有HBV感染的标志。日本报告三个家族54个成员,有肝炎、肝硬化和HCC者共15名中14名HBsAg阳性,姐妹的子女24人中20人(83%)有HBsAg阳性,而兄弟的子女仅1名阳性。又为HBV感染可能通过母系传播,且发现HCC流行比较严重地区母子间HBV传播的频率也高。因此对HBV/HCV血清阳性者进行AFP定期追踪观察,有利于早期发现亚临床肝癌。

  目前认为对高危人群的普查是早期发现肝癌唯一有效的途径。我国幅员辽阔,入口众多,且又是肝癌高发地区.全民普查从人力、物力和经济上均无能力办到,因此,对高危人群的普查是比较可行的措施。我国高危人群的标准为:年龄35~65岁,有肝炎病史5年以上或血清HBsAg、抗-HCV阳性者。日本高危人群的范围有:有肝病或肝炎史,有家属肝癌史,有输血史,或HBsAg阳性者。AFP对肝癌的检出率为自然人群的34倍,有条件的地方对高危人群应每3~4个月监测1次,可极大提高亚临床肝癌的早期诊断率。如AFP异常,2周内应复查,如显著上升,应高度怀疑肝癌,需进一步检查排除妊娠、生殖腺胚胎癌、活动期肝炎或肝硬化。据报告经1年随访者,肝癌检出率为18.5%。普查病人5年生存率比非普查病人高10倍,前者肝切除5年生存率为后者的4倍。

  我国自1971年应用AFP进行人群普查以来,取得了小肝癌研究的明显进展,近年普查手段由单一的AFP变为AFP合并超声显像,通过AFP与医学影像学的综合分析,提高了检出率和诊断的准确率。进入80年代以来高危人群的检查由单一的AFP转为AFP和B超联合检测,为一种简便易行、准确可靠的肝癌影像学诊断方法,肝癌普查发现的病例由B超发现的占34%~45.9%,基本解决了AFP阴性病例被漏检的问题,也使对AFP低浓度阳性(21~400μg/L)的病例通过B超而得到及时确诊,避免了长期随访,以至失去治疗良机。

  小肝癌大多为无临床表现的亚临床肝癌,其发现主要依靠普查、对肝病人群的监测以及中年人体检。普查应以肝癌高危人群为对象。

  小肝癌的早期诊断:(1)小肝癌定性诊断:AFP仍为我国小肝癌诊断中最好的肿瘤标志。通常正常值为20μg/L以下,凡AFP>200μg/L而无肝病活动证据,可排除妊娠和生殖胚胎癌者应考虑肝癌而做超声等检查。通常AFP越低,肝癌越小,故AFP升高不到200μg/L者亦应警惕。异常凝血酶原(PIVKA -Ⅱ)阳性率与肿瘤大小有关:<2cm 19="" 0="" 3="" 5cm="" 55="" 6="">Scm为66.2%。岩藻糖苷酶(AFU)对小肝癌有一定诊断价值。(2)小肝癌的定性诊断:B超是目前最常用的定位诊断方法。1cm小肝癌也不难查出,小肝癌阳性率为92.2%。螺旋CT和碘油CT有助于检出0.5cm的小肝癌。MRI对小肝癌检出率:>2cm者97.5%,但<2cm者仅33.3%。99mTc-PMT肝胆显像剂作延迟扫描,约60%肝癌,尤其分化好的肝癌有可能获得阳性显像,不同大小的肝癌其阳性率为:<2cm者33.3%,2~3cm者41.2%.3~4cm者60.0%.4~5cm者54.2%。肝血管造影通常仅在超声与CT仍未能定位的情况下进行。血管造影的阳性率1~2cm者77.8%,2~3cm者88.5%,3~4cm者71.4%,4~5cm者88.9%。

  二、原发性肝癌的诊断

  与其他疾病一样,诊断依靠临床表现、实验室检查和特殊检查进行综合诊断。

  肝癌的肝外表现:

  肝癌时由于肿瘤本身代谢异常或癌组织对机体产生种种影响而引起内分泌或代谢方面的紊乱,可有特殊的肝外全身性表现,称为伴癌综合征。据报告伴癌表现已超过50种,其中以红细胞增多症、低血糖症、高血钙症和高胆固醇血症较为多见。

  1.红细胞增多症 发生率2.8%~11.7%。多见于男性患者,通常无临床症状,化验时可发现红细胞与血红蛋白高于正常。发生机理尚不明了,可能与下列因素有关:(1)肿瘤细胞合成与分泌红细胞生成素,刺激骨髓产生过多的红细胞。(2)肿瘤可产生一种球蛋白底物,经肾红细胞刺激因子(REF)相互作用后,生成过量的红细胞生成素。(3)肿瘤迅速生长,使相邻的肝组织缺氧,可刺激肾脏分泌红细胞生成素。(4)肿瘤广泛侵犯肝组织或同时伴有肝硬化时,肝脏灭活功能低下,红细胞生成素相应增多.Brownstein等认为,肝硬化病人出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标。

  2.低血糖症 发生率为4.6%~27%。可分为两型:Ⅰ型:常见,肿瘤生长迅速,细胞分化差,患者食欲减退,明显肖瘦、乏力。低血糖常于肿瘤后期发生,易于控制。Ⅱ型:较少见,肿瘤生长较缓慢,细胞分化良好,患者食欲好,晚期才出现衰弱无力,多于死亡前2~4个月内发生,症状严重,不易控制。低血糖症的发生机理尚不完全明了,可能与肿瘤产生胰岛素样物质、癌组织对葡萄糖的利用增加、肝癌组织取代正常肝组织、肝糖原的积累异常等因素有关。临床上表现低血糖症状,如饥饿、出汗、流涎、乏力、震颤、交感神经兴奋(心动过速、呼吸加快、出汗、瞳孔扩大、血压升高等)、肌阵挛,严重者发生昏迷、肢体强直性痉挛或伸肌痉挛,如果持续低血糖引起副交感神经兴奋时,则表现心动过缓、呼吸浅慢、瞳孔缩小、对光反射消失、血压下降等,可危及生命。

  3.高钙血症 发生率为7.8%~15.6%。高钙血症发生的机理,可能与下列因素有关:(1)肿瘤细胞分泌异位甲状旁腺激素或类似甲状旁腺样多肽,促进骨吸收而引起高钙血症。(2)肿瘤组织产生维生素D样物质,可使肠钙吸收增加。(3)前列腺素E的作用。免疫细胞特别是单核细胞、单核巨噬细胞可合成与释放具有溶骨作用的前列腺素,淋巴细胞也有释放溶骨因子作用,当有骨转移时,骨巨噬细胞使前列腺素分泌增加和骨溶解,引起高钙血症发生。(4)破骨细胞激活因子(OAF),系属一种多肽,具有溶骨作用,致使血钙增高。

  肝癌伴高钙血症程度较轻者,无明显症状。当发生高钙危象时,患者出现嗜睡、精神错乱、甚至昏迷,常被误诊为肝癌脑转移或肝昏迷,应注意鉴别。

  4.高胆固醇血症 发生率为11%。高胆固醇血症的发生可能是由于癌细胞完全缺乏正常的负反馈系统,使胆固醇合成增加,或可能由于肝癌细胞膜上缺乏相应的受体,使乳糜微粒不能摄入肝细胞内或肝癌细胞内结合胆固醇能力的缺陷而引起高胆固醇血症。

  少见的伴癌综合征尚有血小板增高症、异常低蛋白原血症、甲状腺功能亢进、类癌综合征、皮肤卟啉病、降钙素增高、类白血病反应、嗜酸性细胞增多症、多发性肌炎、血栓性静脉炎、脑脊神经根病等。

  上述的肝内、肝外表现,临床上无特征性,难以作出肯定诊断,目前临床上已可从肝癌影像上和肝癌肿瘤标志检测上得到明确诊断。

  三、原发性肝癌的影像诊断

  (一)超声诊断

  超声显像为肝癌定位诊断中的首选方法,并有辅助定性的价值,配合AFP普查还可早期发现亚临床肝癌和小肝癌。其检测低限约为1cm。典型肝癌的B超表现为环形征、镶嵌征和癌栓,癌瘤呈高回声、等回声、低回声及混合型四型。依肿瘤形状分结节型、巨块型和弥漫型。门静脉分支或主干内癌栓对HCC有辅助诊断价值。彩色超声检查尚可提供占位性病变的血供情况,从而有助于肝细胞癌与肝良性占位性病变的鉴别。超声引导下肝穿活检不但具有确诊意义,还可作鉴别诊断和发现更小的肝癌。超声多普勒检测是最近几年开展的新技术,可发现肝固有动脉增粗、肿瘤周围出现彩色血流包绕征、肿瘤实质内也可出现彩色血流、肿瘤病灶局部和(或)全部血流量增加,还可发现动脉-门静脉瘘的出现。

  肝细胞癌主要需与胆管细胞癌、转移性肝癌、肝血管癌以及肝硬化再生结节进行鉴别。瘤块径<2cm>2cm的病变则要与肝血管瘤和转移性肝癌相鉴别。

  B型超声、X线、CT和AFP的灵敏度分别可达约90%、90%和75%,如二者联合应用,则检出率可达近100%:甚至单纯采用B超或加结合超声引导下活检,便基本上可解决>2cm瘤径肝癌的诊断问题。

  (二)电子计算机X线体层扫描(CT)

  CT已成为肝癌的常规定位检查手段,其检测低限为1~2cm。HCC CT图像表现:(1)结节型:显示为低密度团块,内部密度多不均匀,在平扫上旱环形低密度,增强后出现不均匀强化。(2)巨块型:呈边缘不鲜明的低密度区,增强后大多数更为清楚。(3)弥漫型:整个肝脏为被结缔组织包围的无数个小肿瘤结节所充满,显示为低密度大小不等团块。(4)小肝癌、子结节,呈低至等密度圆形病灶,注入造影剂后,病灶明显加强,持续23~33s,尔后复现低密度。门脉造影CT(CTAP)可明显提高诊断率,直径<1cm癌灶检出率可达75%~80%.以螺旋CT进行CTAP最为敏感优选。碘油CT,即经肝动脉注入碘油后作延迟(7~14d) CT可能检出0.5cm小肝癌,呈明显碘油浓聚的图像。HCC主要应与肝血管瘤、非典型增生及良性腺样增生鉴别。

  (三)血管造影诊断

  一般行选择性肝血管造影,因本法属侵入性,且对少血管型肝癌和左叶肝癌显示不佳,故仅在B超与CT尚未能确定者使用。

  (四)磁共振成像(MR1)诊断

  就分辨率而言,MRI未能超过CT,但在肝癌与肝血管瘤的鉴别方面则有其优点。血管瘤时早及后期相均呈由边缘逐向中心区渐进的典型浓染改变,在T1加权图像上表现为均匀的低信号区;在T2加权图像上呈均匀的高信号区。在静注Gd-DTPA后的动态T1图上,早期即见周边强化并持续,T1和T2值均显著长于肝细胞癌。单结节型肝癌呈镶嵌状,色调密度多彩。随着肿瘤坏死而水分增加,T1及T2加权延长。显著纤维化硬化性癌灶T2加权可显示为高信号区。小肝癌T1加权图像呈稍低、等或稍高信号,内部信号不均匀,T2值<90ms。

  (五)放射性棱素扫描诊断

  胶体平面显像因肝左叶或浅层病变径≥1.5cm,于深层病变径≥2cm方能显示,故实用价值有限。目前临床上采用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)和正电子发射计算机体层摄影(PECT)。与平面显像比较,前者可显著提高小病灶的检出率,如对直径1.5~2cm病灶的检出率为18%~52%.而平面显像几乎为O。目前SPECT已可检出2cm肝癌。后者可检测肝肿瘤血流量、氧代谢和血液量,从而能获取机体生理生化信息,作出定量分析。

  四、原发性肝癌的实验室诊断

  (一)肝癌肿瘤标志诊断

  用于肝癌诊断的肿瘤标志很多,其中以AFP应用最多最广,诊断阳性率也最高,但仍有约20%病例AFP阴性,需要通过其他肿瘤标志检测进行诊断。一般AFP>200μg/L在HCV相关肝硬化病人应高度怀疑有HCC可能,但此项检查在非洲对HCC的诊断是不敏感的,说明AFP的检测还有种族的差异,目前不少医院采取多种标志联合检测方法,可提高HCC的检出率。通常用AFP+ CEA+SF+ CA-50联合检测,简称为肝癌全套,不仅对HCC可提高诊断价值,而且还有鉴别诊断意义,如转移性肝癌等AFP、SF及CA-50常为阴性。

  除AFP外,肝癌标志物检测尚有异常凝血酶原、碱性磷酸酶同工酶、α-L-岩藻糖苷酶、醛缩酶A、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶-V、乳酸脱氢酶、铁蛋白、肝癌基因标志物等,对HCC的诊断各有不同程度的诊断价值。

  Chu等2002年提出肝抗原象是肝细胞癌标记。作者对96例HCC和311例非上皮肝肿瘤肝细胞的表达进行了研究,结果88/96例(9.2%)检出肝细胞单克隆抗体(Hep)免疫反应,HCC时Hep的表达水平与核的分裂和生长类型相关。非肝上皮肿瘤仅20例(6%) Hep阳性。研究证明Hep是一个比较特异的HCC标志,如果与其他免疫标志AFP、CEA联合对HCC、原发性胆管癌(CC)和转移肝肿瘤之间的鉴别很有帮助。

  (二)肝功能检查

  肝功能异常可源于原发肝病(慢性肝炎、肝硬化),亦可因肝癌进展所引起。其本身虽无直接诊断价值,但却有助AFP对肝癌的诊断以及与良性肝病的鉴别。关系较密切者有酶学、蛋白总量、A/G、胆红素、凝血酶原等。如:(1)若AFP及ALT两者都增高,首先考虑肝炎;若AFP迅速下降而ALT仍高,多考虑肝炎;若AFP持续升高而ALT逐渐下降,呈“分离曲线”多考虑肝癌。(2)AFP值比原来成倍上升,即便ALT增高,仍应先考虑肝癌可能。(3)AFP>400μg/L,不管是否有慢性活动性肝炎症状,ALT高低如何,应首先考虑肝癌。若AFP在200~400μg/L,有慢性活动性肝炎表现,又不能除外肝癌者应定期追踪观察。(4)连续观察AFP和ALT曲线至关重要,若AFP与ALT呈平行曲线,多考虑肝病活动期,若两曲线分离则提示可能为亚临床肝癌。也有报告个别慢重肝病例AFP有高达1500μg/L者,因此AFP、ALT均增高病例定期追踪观察实属头等重要之事。

  应当指出,有部分HCC并无肝炎、肝硬化,只因长期携带HBV、HCV,通过病毒与肝细胞蛋白DNA整合,引起肝细胞突变,最终导致癌发生,这些病人肝功能检查往往正常。可见肝功能检查仅能作为诊断的参考。

  (三)肝炎病毒标志

  多数HCC病人HBV标志阳性,少数病人HCV RNA或抗-HCV标志阳性。对于HBsAg阳性病人,肝有占位时不要轻易排除肝癌,应进行全面检查分析,仍不能诊断时,应密切追踪观察以免漏诊。

  (四)外周血中肝癌细胞测定

  肝癌患者的癌组织中,编码黑色素瘤抗原的MAG-1和MAGE-3基因的mRNA也具有高度特异性表达。彭吉润等(2002)发现以黑色素瘤抗原(MAGE-1和MAGE-3)基因mRNA为特异性标志物,用巢式RT-PCR技术检测肝癌患者外周血中的肿瘤细胞,因此用上述基因mRNA作为标志物,用于检测播散到肝癌病人外周血中的肿瘤细胞。取血10ml,用上述方法对其外周血单个核细胞中MAGE-1和MAGE-3基因mRNA进行了检测,结果表达基因者分别为44%和36%,在肝癌患者肝癌组织中,表达MAGE-1和MAGE-3基因者分别为58%和56%,两种MAGE基因mRNA的检出率与肿瘤TNM分期、直径密切相关,Ⅲ期和Ⅳa期肝癌患者的单个核细胞中,两种MAGE基因的阳性率达92.3%,而Ⅰ期和Ⅱ期阳性率仅为33.3%;肿瘤直径大于3cm患者的阳性率达80%,也显著高于直径小的肝癌。

  我国目前约有30%~40%的肝癌患者检测AFP为阴性,因此如能把外周血MAGE基因mRNA检测方法与常规血清AFP检查联合使用,可以大大提高肝癌的检出率,并用基因检测方法有利于了解肝癌是否复发及转移。

  鉴别诊断:

  (一)甲胎球蛋白阳性肝癌的鉴别诊断

  AFP是一种糖蛋白,提纯的分子量为72000,含有3%~4%碳水化合物,由丝氨酸、丙氨酸、脯氨酸等18种氨基酸组成,主要由肝细胞粗面内质网上的核糖体合成,也可由卵黄囊和胃肠道合成。在胎儿生长期肝细胞有合成AFP的能力且分泌人血,胎龄10~20周达高峰,以后逐渐减少:出生后1周消失。正常成人在血中仅有微量浓度的AFP,一般低于10~30μg/L。但在临床上有许多肝脏良性肝胆病,如新生儿ABO溶血、肝内胆管结石、急性黄疸型肝炎、暴发性肝衰竭、急性重型肝炎、慢重肝、肝硬化等时也可有AFP增高,但增高程度较低,一般在200μg/L以下,个别病例也有高达1500μg/L者。此外,一些肿瘤,如生殖腺胚胎性肿瘤(如精原细胞瘤)、前列腺癌、胃癌和胰腺癌或伴肝转移也可有轻度AFP增高,尚有报告妊娠时也可有AFP增高。因此,当血清AFP增高时除肝癌外,应想到上述疾病的可能。鉴别时应着重抓住以下几个方面:

  1.动态观察AFP变化 大量临床资料表明,AFP动态变化对肝癌、小肝癌诊断具有重要意义。AFP动态变化一般分为:①高浓度稳定型;②急剧上升型;③持续上升型;④马鞍型;⑤持续低浓度型;⑥反复波动型;⑦先高后低型;⑧急剧下降型。前4种类型常见于肝癌,后3种类型常见于急、慢性肝病。

  (1)肝细胞癌:有72%~90%病人AFP阳性,其中约70%>400~500μg/L。肝癌细胞分化过低或过高者可为阴性,胆管细胞癌大多为阴性,如同时有ALT增高,应进行动态观察,并与肝炎鉴别。

  (2)病毒性肝炎:大多数急性黄疸型肝炎病人的AFP正常,仅少数可轻度暂时性增高,重型肝炎时AFP可明显增高,甚至有高达500μg/L或更高者。AFP与肝炎预后有关,即AFP显著增高者较AFP正常者预后为好,提示AFP增高可能反映肝细胞再生。慢性活动性肝炎AFP可有轻至中等度升高,一般在50~300μg/L。比肝癌增高的幅度低,且不持续增高,经治疗后可恢复正常。

  (3)新生儿肝炎:30%新生儿肝炎可测出AFP,发生率随病情的严重度增加,大多明显增高,此可与先天性胆道闭锁相鉴别,后者大多正常。

  (4)肝硬化:多数病人AFP正常,少数增高。AFP的合成可能反映肝细胞损害和病变活动的程度,大多低于300~400μg/L,如持续大于400~500μg/L,则要考虑癌变可能。

  (5)转移性肝癌:AFP正常或轻至中等度增高.>500μg/L者少见。消化系肿瘤如胃癌、胰腺癌无肝转移时绝大多数为阴性,仅个别胃、胰、大肠癌病例AFP可阳性。

  (6)其他:肝损伤、充血性肝大、共济失调毛细血管扩张症、先天性酪氨酸病、孕妇(3~6个月)、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤(如精原细胞瘤、恶性畸胎瘤、卵巢癌等)也常有AFP增高。最近报告对产妇作羊水内AFP测定,有助于产前诊断畸形,以便及时作人工流产。

  2.AFP异质体 胚胎AFP和肝癌AFP的免疫性虽未见差异,但其糖链结构可有不同,即实验室采用亲和交叉免疫电泳自显影法,根据AFP对刀豆凝集素(Con-A)和小扁豆凝集素(LCA)亲和性的差异,可将AFP分成二种异质体,即Con-A结合型(AFP-R-C)和非结合型(AFP-N-C)AFP;LCA结合型(AFP-R-L)和非结合型(AFP-N-L)AFP。肝细胞癌AFP为结合型,其他疾病产生的AFP为非结合型,这样使AFP假阳性率山18%下降至2%,不少学者提出LCA结合性AFP亚型是早期诊断HCC相当有用的标志物。

  3.AFP与另一项或多项肿瘤标志物联合检测 AFP与另一项或多项肿瘤标志物联合检测可互补诊断,尤其可提高甲胎蛋白阴性肝癌的诊断率。常用的联合形式有:AFP+FT(铁蛋白)、AFP+GGT-Ⅱ(γ-谷氨酰转肽酶同工酶)、AFP+DCP(脱γ羧基凝血酶原);多项联合形式有:AFP+GGT-Ⅱ+醛缩酶同工酶A(ACD-A)+岩藻糖苷酶(AFU)+AUP-l、AFP+ GGT-Ⅱ+α1- AT(α1-抗胰蛋白酶)、AFP+AFP异质体+GGT-Ⅱ+a1-AT、AFP+CEA+SF(血清铁蛋白)+CA-50。

  (二)甲胎蛋白阴性肝癌的鉴别诊断

  原发性肝癌时有10%~20%为AFP阴性,此时应与AFP阴性肝病相鉴别,以免漏诊或误诊,特别是排除肝癌诊断应慎重,除外AFP,可结合其他肿瘤标志物检测,临床表现和影像学所见全面综合分析后进行鉴别。

  1.肝海绵状血管癌 肝海绵状血管癌为肝血管瘤中最多见的良性肿瘤,发病率女性多于男性。以右叶多见,其次为肝左叶、尾、方叶。肿瘤生长缓慢、病程较长,半数患者无症状,肿瘤增大可有上腹隐痛不适、厌食、恶心呕吐、瘤体内出血、血栓形成或感染,可有发热、寒战,肿瘤压迫胃肠可有腹胀、腹痛、暖气,压迫门静脉可引起门脉高压,膨胀的血管瘤体破裂引起剧烈腹痛、内出血、休克。半数以上患者腹部可扪及包块,有囊性感,无压痛。表面多光滑,软硬不一,随呼吸上下移动,有的包块可听到血管杂音。影像学检查可确诊。

  2.肝囊肿 肝囊肿占肝良性及瘤样病变的1/2,随着B超、CT等影像检查的普及,发病率近年有明显上升趋势。肝囊肿病因不同,通常分为先天性、炎症性、创伤性和肿瘤性四类,其中以先天性占绝大多数。先天性囊肿多见于女性,生长缓慢,早期可无任何不适,直至壮年和老年期,随囊肿增大,始被诊断,40~60岁者约占病人总数的78%,一般肝囊肿小者可无任何症状,直径<10cm时可引起各种压迫症状,压迫肝脏则出现右上腹或肝区隐痛或胀痛、阻塞性黄疸、门脉高压症等。压迫邻近器官可引起呼吸困难、机械性肠梗阻,伴有多囊肾者可有肾功能衰竭发生。确诊依靠影像诊断。

  3.继发性肝癌 胃肠道的肿瘤如胃、胰、胆道、结肠、直肠癌等约半数经门静脉系统转移到

  临床上以原发肿瘤为主要表现,临床表现常较轻,病程发展亦较缓慢。与肝癌的鉴别主要靠AFP和影像学诊断,绝大多数继发性肝癌AFP阴性。少数患者轻度增高。

  4.肝良性腺瘤 临床上极少见,按细胞来源分肝细胞性、胆管细胞性和混合性腺瘤三种。多为孤立结节,肿瘤呈球形向肝表面膨出,以直径5~15cm多见。

  肝腺瘤多见于中年女性,发病年龄在15~45岁。有慢性或轻度发作性腹痛,部分病人呈急性腹痛,70%病人有腹腔内出血。AFP阴性和一般无肝炎病史可与肝癌鉴别。肝腺瘤常需通过病理才能确诊。

  5.肝母细胞瘤 临床上少见,多发生于婴幼儿,2岁以下占半数,为肝原发性恶性肿瘤,早期可扪及右上腹包块,质地坚硬而无明显压痛,继而发现贫血、消瘦、发热,少数病人有黄疸,可合并性早熟。恶性程度高,进展快,首先在肝内转移。临床上应与小儿肝细胞癌鉴别。确诊依靠病理。

  6.肝血管肉瘤 肝血管肉瘤又称肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤等,为一种肝脏间质性肿瘤,少见。恶性程度高,常不伴肝硬化也无病毒性肝炎病史,临床上难与AFP阴性肝癌鉴别。

  (三)HCC影像学诊断的鉴别诊断

  1.B超诊断 B超诊断HCC时,丰要需与胆管细胞癌、转移性肝癌、肝血管瘤以及肝硬化再生结节进行鉴别。瘤块<2cm>2cm的病变与肝血管瘤和转移性肝癌相鉴别。

  2.CT诊断 CT诊断肝癌时应与下列疾病鉴别:

  (1)肝血管瘤:肝血管瘤在平扫CT上大多呈圆形或类圆形均匀低密度,边界清楚、平整;在动态CT上,可见边缘区出现斑状或絮状小规则强化,并随时间延长呈向心性扩散,病变可变为等密度,一般持续15min,然后恢复为低密度。肝细胞癌在增强后很少出现增强效应,且时间甚短。

  (2)非典型增生与良性腺样增生:伴发于肝硬化的非典型增生及良性腺样增生的直径<2cm者,在CT上呈等密度块,增强仅有轻度强化,仍呈略低密度或等密度,高密度者极少,或有中心呈放射状低密度区瘢痕图像可为诊断根据之一。

  3.MRI诊断 MRI诊断HCC时应与下列病变鉴别:

  (1)肝血管瘤:在造影MRI上,早及后期均呈由边缘逐向中心区渐进的典型浓染改变。在T1加权图像上表现为均匀的低信号区;在T2加权图像上呈均匀的高信号区。在长回波T2加权图像上呈瘤/肝信号强度比值明显增加。在静注Gd-DTPA后的动态T1图上,早期即出现周边强化并持续。T1和T2值均显著长于肝细胞密度。海绵状血管瘤因内部滞有大量氧合血液而含水量增加,致明显T2延长,显示增强,呈均匀高信号,由自旋回波图上以二点输出的T2极有鉴别价值,于瘤径>2cm病例对肝癌的灵敏度可达100%,故可与血管瘤相鉴别。

  (2)类肿瘤病变:肝硬化再生结节在T1加权图像上呈低信号。腺瘤样增生及非典型腺瘤样增生在T1加权图像上呈略高信号;而在T2加权图像上则呈等至低信号。

  辨证:

  1.肝热血瘀型

  上腹肿块质硬,疼痛拒按.或胸胁掣痛不适.烦热口干,或烦躁口苦喜饮.大便干结,溺黄或短赤,甚则肌肤甲错,舌苔白厚,舌质红或暗红,时有齿印,脉弦数或弦数或弦滑有力。

  2.肝盛脾虚型

  上腹块肿块胀顶不适,消瘦乏力,怠倦短气,腹胀纳少,进食后胀甚,眠差转侧.口干不喜饮,大便溏数,溺黄短,甚则出现腹水、黄疽、下肢浮肿、舌苔白、舌质胖、脉弦细。

  3.肝肾阴亏型

  膨胀肢肿,蛙腹青筋.四肢柴瘦,短气喘促,唇红口干,纳呆畏食.烦躁不眠,溺短便数,甚则神昏摸床,上下血溢,舌光无苔.舌质红绛,脉细数无力,或脉如雀啄。

  4.肝肾阳虚型

  肝区隐痛,神倦怯寒,面色白或苍黄,纳差脘闷,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利.舌胖淡有齿痕,脉沉细无力。